變男變女須知

1995-04-20/聯合報/39/探索 採訪撰稿/劉道捷

有些路是不歸路,死亡是其中一條;有些病是絕症,癌症是其中一種;世上事違反本性,程度有輕有重。「變性」兼有這三種特性,僅次於死亡、比癌症還絕,是條徹底違反本性的不歸路。造物者賦予人類性別,讓生命得以繁衍;而現代醫學則給予有性別認同困擾者「重新來過」、變性做人的希望。 

中國社會裡,即使「身體髮膚、受之父母,不敢毀傷」的觀念堅牢不破,雖然「不孝有三、無後為大」的信念仍是主流,但就有人甘冒大不諱,忍著可能失敗、肢體破損的危險,熬著皮肉開開剝剝的苦痛,寧可嘗試「挑戰造物者」的變性手術,試圖讓身與心和諧共存。 

在台灣,第一個開始做變性手術的便是台北榮民總醫院主任方榮煌。他六十一年進台北榮總時,可沒想到今天會以變性手術聞名,至少他七十二年在法國學習變性手術時,想不到後來會有病患跑來死纏活賴,要求方榮煌做變性手術。 

當時的社會遠比現在封閉,變性手術必須慎重,否則很可能構成刑法中的重傷害行為,屬於公訴罪,需要弄清楚法律的規範和責任。 

方榮煌第一次替患者做變性手術是在七十七年三月,是男變女,四月第二次手術,是女變男。就這麼一路做下來,也教出很多學生。 

方榮煌說,男變女的手術比較簡單,一次就可以完成;女變男就要分階段做。中問要間隔一段時間,第三階段純粹是整容手術,意在美化難看的傷口。 

一切順利的話,前兩個階段合計,大約兩個月可以完成,出院後身分證就可以從粉紅色改成土黃色,變成男性。 

女變男手術第一階段是把患者的女性性器官(乳房、子宮、卵巢、陰道)切除,但切除內、外部生殖器官時危險性很高,很可能會把膀胱、大腸弄破。男變女手術也有同樣的危險,例如女變性人病例中就曾發生手術時把大腸弄破了,後來經過兩次小手術修補。 

第二階段是陰莖成形術,大致情形是從手臂靠近腕部的地方,取一塊長約十公分的皮瓣,包住一根柔軟的管狀物,做成人工陰莖,接在尿道上,再接上神經和血管。 

這個階段的併發症是人工陰莖壞死,例如接的血管不通,人工陰莖就會死掉,其他併發症包括形成簍管和尿道狹窄,造成漏尿和小便困難的問題。 

整個手術過程必須從手腕取下一大塊皮肉,再從腹部取一塊肉,移植到手腕上,而這腹部的皮膚「空洞」要怎麼填補呢? 

因此,第一階段到第二階段手術之間,病人每隔一段短時問,就要在肚子上打水球,一共要打一千西西,水球把肚子的皮膚撐開,讓腹部的皮肉膨脹起來,就有多餘的皮膚,用來填補手腕的瘡疤。 

做第二階段手術取下手腕皮瓣後,就把手腕縫在腹部上,三週後切開,腹部留下一道縫線,手腕上的凹處也填補好了。但手腕上留下疤痕累累,讓人觸目驚心,倒和燙傷病人的傷痕差不多。 

試想手術過後兩個月,腹部一道十多公分長、半分分寬的傷口,有的地方結疤、有的地方紅腫,有的地方長了肉芽,為了植新皮,有時還要再取下臀部一些皮膚。 

榮總做的人工陰莖相當成功,整體外觀的確很好,但這是表面而已,表面下也是問題重重。比較重大的問題包括陰莖壞死、尿道狹窄、沒有收縮神經、鈿菌感染、簍管、人造性器官萎縮、漏尿等等。 

如果神經和血管沒接好,人工陰莖外面包覆的皮膚或手腕植皮的部分會壞死,必須一再從別處割皮來補皮;如果尿道狹窄,必須像通槍管一樣,用通條來通。試想一下,從尿道口拿一根管子插進去,清除附署在上面的凝結物,你會不會痛得死去活來,在地上打滾? 

如果人工陰莖的皮膚壞死,回醫院求助,碰到一位醫生回答說:「切掉就好了嘛。」病人作何感想? 

有一位做過手術的病人控訴說,榮總十多位有資格做變性手術的醫生中,就有一位用這種態度對待病人,讓其他病患聽了咬牙切齒。但,卻又奈何? 

女變男手術所費不貲,第一階段手術時問大約三、四小時,費用大約二十萬元,第二階段費用大約三十萬元,因為要接血管、接神經,現在大概要花八、九個小時,有的甚至要做十小時。 

男變女手術包拾隆乳在內,時間大約是四小時,費用不到二十萬元。但是男變性患者也要有花大錢的準備,否則出院後,臉上仍然稜角分明、鬍鬚隱現,手腳青筋暴露,要別人承認你是女人也難。 

不論男女,費用因個人體質、併發症嚴重與否和要求的效果而定,如果併發症嚴重,病患又重視新器官和身體外觀的美容效果,希望減少疤痕,做的後續手術比較多,可能要花費上百萬元。 

做完男變女手術後,經常發生漏尿問題。方榮煌指出,變性手術百分之百會漏尿,原因是臟器之間或臟器和表皮之間會形成簍管,於是小便從肛門漏出來,或小便從陰道滲出來,大便從陰道出來,讓病人煩得要命。 

還有其他使病人更痛苦的問題,包括可能讓病人痛到骨髓的問題,就是尿道狹窄,要重新通尿道。 

方榮煌說,出問題的主因,大部分是病人不遵照醫師囑咐引起的,有的病患不喜歡插導尿管,很快就把它拔掉。但導尿管除了導尿功能外,還有撐持尿管的作用,太早拔掉導尿管,尿道一收縮,就造成尿道狹窄,小便排不出來,只好掛急診。 

方榮煌知道變性手術滿痛苦的,所以懇切盼望病患遵照醫師的囑咐,導尿管要放久一點,既然一、二十年身心錯亂的痛苦都熬過了,何不再忍耐幾天插導尿管、提尿袋的不便,以免柔嫩、敏感的尿道肌肉再受針插管通之苦。男變女的病人還要注意陰道擴大器要放久一點,以免人工陰道萎縮。 

男變女的手術遠比女變男簡單,需要的時問也短多了,有兩大程序,一是隆乳、一是用男性性器官製造出女性的外陰和陰道。 

隆乳手術容易,不必多談,結果都很好,問題最大的是人工女性性器官,病人對外觀和功能都不滿意,認為有很多需要改進的地方。主要的問題是陰道的長度和寬度都不夠,角度受限制,外陰又沒有豐滿、平滑的外觀,一看就知道不是天生的。病人知道醫生不是上帝,絕對做不出真的性器官,他們並沒有這麼高的要求,只希望醫生多聽聽病人的心聲,藉以改善醫技。如今,讓病人花了大錢,卻備受痛苦。他們不禁忿忿不平地說:「這那裡是整形,簡直是毀容!」。 

方榮煌則說,這樣指責他手下的醫生並不公平,因為在這一兩個月之前,病人幾乎從來不向他反映這些問題,尤其是做完手術、變性後的性功能問題,手術完後,病人就像斷線風箏,根本找都找不到,沒有互動,醫生怎麼能發現問題、怎麼去改進呢?為什麼他們要變性生理屬於一種性別,心理卻屬於另一種性別,變性欲心症患者的父母可能脫不了責任。變性慾症,是性別認同出了大問題。 

「性別認同」是指一個人對自己是女性或男性的一種意識。性別認同和性別不同,性別指一個人在生理上或解剖學上是男性還是女性,性別認同則是一個人心理上的認定。 

二到四歲時,幼兒發展出核心性別認同。「核心性別認同」是指男性意識或女性意識的心理狀態,一種自己屬於男性或女性的信念。絕大部分人的核心性別認同和自己的生理性別符合,但是一旦在幼兒時期,核心性別認同不確定或摸稜兩可,形成性別認同障礙,長大後就可能出問題。 

有性別認同障礙的人可能變成變性慾症(transsexualism)、陰陽人(hermaphroditism)、同性戀(homo-sexuality)及扮異性症(transvestism),在臨床上,這些問題都可以統稱為性別困擾症(genderdysphoria)。 

變性慾症患者指從小男孩子覺得自己是女孩子,希望長大後會變成女性,或女孩子自小認為自己是男孩子,希望長大成為男人,到達青春期後,極為不滿媽媽生給自己的性別,強烈希望藉著外科手術,改造自己的身體為異性。 

變性慾症是最嚴重的性別認同障礙,患者身體屬於一種性別,心理卻屬於另一種性別,亦即一個人有男人的身體,心理卻認定自己是女人,或者明明是女性的身體,卻堅持自己是男人。 

變性慾症容易和同性戀、扮異性症混為一談,一般人可能分不清其中的差別,最簡單的分辨方法是變性慾症患者不認同自己的性別,想改變自己的性別,取得異性合法的社會地位,他們堅決否認自己是同性戀。 

同性戀者不管是男同性戀或女同性戀,都認同自己的性別,不想變性,只是在情感上喜歡同性的人,是一種情感歸屬的心理狀態,除情感外,其他方面如生活、工作、人際關係仍認同自己的性別,和正常人沒有不同。 

扮異性症是另一種類型,通常發生在男性身上,女性很罕見,特徵是男性愛上自己的女性特質,希望看到自己是女人的模樣,也希望自己女性的樣子被別人看到,所以鏡子和照相機是扮異性症患者的最愛。 

變性慾症的成因到目前還沒有定論,和仍有爭議的其他醫學問題一樣,醫學界爭執變性慾症的病因時,大致分為先天和後天兩派主張。 

談到變性慾症的病因時,台北市立療養院的林亮吟醫師說:「通常我不願做單一的歸因,不以家庭或成長單一因素,放在每一個個案身上,有些有家庭因素,有些實在找不出原因。」 

台大醫院精神科醫師胡海國則認為,變性慾症一定有很強的生物學因素影響:而亞東醫院精神科主任馮榕則歸因於家庭因素,因為很多是幼兒時期,性別認同教育--也就是性別的學習,出了問題或有了混淆。因此,他說:「兒女想變性,父母絕對有責任。」 

負責評估是否符合變性慾症症狀的精神科醫生了解變性手術的痛苦和後果,所以大都主張手術前的評估要特別慎重,手術後需要長期追蹤。 

不幸的是,現在變性慾症的評估不像當年草創時那麼嚴格,以前規定必須由榮總、三總、台大、長庚和高雄醫學院五大中心醫院中的兩家評估通過,才可以進行手術,現在只要省級公立醫院都可以做變性慾症評估。 

原來規定評估和手術需要父母親同意,現在大致上也放寬了,據一位病患說,有時候這種規定形同虛文,找一個人充數就成了,何況自己刻一個木頭印章不過三、四十元。 

手術後的長期追蹤更是大問題,變性病人出院後,藏身在茫茫人海,成為隱形人,他們多半刻意拋棄過去,和以前的親朋好友斷絕來往,只想擁抱未來,沒有絕對必要,絕不再找醫生,醫生要找他們更是難上加難,因此到現在為止,還沒有病患手術後的研究。感情,變了調;性不性,由不得;行為、思想,得適應;工作,想當個普通的上班族都難!改變不了的難題變性人有時會自稱為「新人願」,他們認同改變後的性別,有人甚至自稱「跨越男女的鴻溝」,有時被人稱為「第三性」,有時被人視為中性……反正,所有的名詞改變不了一個殘酷的事實--當醫生用嚴肅的醫學觀點看他們時,他們是「無性」,因為他們失去了原有的性器官。 

不管有性、無性或中性,他們都是人。有一個比較開朗的變性人說得好:「我們最希望的是大家把我們當人看待。」不是當成怪人、怪物……事實上他們本來就是人,他們和一般人相同,有喜怒哀樂,有七情六慾。 

變性人手術前一心想達成目的,難免會有些憧憬,把很多事情想得很美好,可是現實世界是有缺陷的,人生也不可能十全十美,手術不見得符合理想,很多身心適應問題在手術後也才會慢慢浮現。 

「變性手術其實很有爭議性,手術本身對病患的影響遠比手術後的適應還大,基本上我主張評估和手術都應該極為慎重。」一位參與其事的醫生這樣說,基於同業情誼,這位醫生不願意具名,也不願批評同業。 

台北榮民總醫院整形外科主任方榮煌也承認「變性手術有其限制,不可能像天生的那麼完美無缺。」方榮煌是台灣做這種手術經驗最豐富的醫生,已經教出好幾代能夠做變性手術的醫生。 

記者認識的三十幾位動過手術的變性人中,沒有一個人對手術滿意,問題是他們幾乎從來不會向醫生反應,因為他們不願曝光,因為台灣醫生和病人的關係不平等,變性人又是極為特殊的病人,和醫生之問的關係特別不平等。 

有幾位通過精神科醫生評估的病人,看了別人手術後的狀況,都心生懼意,決定延緩手術,希望有朝一日技術更精一進,自己能少受一些痛苦;也有少數人因此下定決心,到外國去動手術。 

女變男的手術要比男變女的複雜多了,無論是男變女或女變男,這種手術在一般人看來,都是驚心動魄,不容易接受的大手術。在手腕、腹部切割,皮膚上麻麻斑斑、紅腫痛癢,只為移作性器官「造模」、植皮之用,塑造另一性。身體上的苦楚不說,在手術後生理上的適應,在生活、工作、感情、婚姻和心理上的建設等等,事前想破頭都不會知道的,一定要親自碰到,才知道艱難。 

光是感情問題就夠他們煩惱了,有些醫生說過,不少變性病人身旁有的是俊男美女陪伴,但無論男女變性人都知道或聽過,手術前的知心密友,很可能在手術後沒幾天,就不再來探視,過去兩個人編織的美夢變了調。 

就算感情沒有問題,變性人因為沒有生育能力,想結婚就得有無後的打算,而且還得通過雙方父母的關卡。 

紙畢竟包不住火,再完美的包裝、再機密的祕密,都有洩露出來的可能,試問有多少父母願意娶個媳婦、或是女兒嫁個變性人呢? 

娶女變性人的壓力尤其龐大,難怪很多女變性人不和家人同住、難怪很多女的保持獨身,難怪有兩、三位嫁了人,短時間後就離婚了。 

變性人的性器官做得再好,功能和外觀都和真正的性器官有差別,只是有的差別很小,尤其是女變性人的性器官可以做得很好。而且據說的確有女變性人的男友到現在還不知道真相的。 

男變性人的性器官也做得確實唯妙唯肖,有的加了骨頭,增加硬度,可以展現男性雄風,只是比較困難,當他們的女友或妻子要特別體諒。不過也有病人抱怨人工陰莖完全沒有功能。 

一般說來,人為的缺陷加上心理上的認知,使他們大都有自卑感,是最需要克服的心理障礙。 

如果他們後來有了親密的朋友,都會不知道怎麼啟齒,說明自己的狀況,更不知道說給對方聽後,對方會有什麼反應,一切都不確定、不能預測,對結果完全沒有掌控的能力,光是這種一般人很容易應付的情形就夠他們焦慮了。生活上也有重新調適的問題,過去身為另一種性別時的行為、態度、想法等等不能再用在新性別上,跟家人、朋友、舊識、鄰居等的互動要改變。在生活適應方面,有知心朋友或異性伴侶協助,通常適應會順利一些,最怕的是不能敞開胸懷,尋求別人的支持。 

有些變性人認為,調適期至少需要五年之久,也有人自認可以在比較短的時問裡適應,這點大部分要看個人而定。有人做了手術好幾年,做夢時還有一半以上的機率夢見自己仍是本來的性別,也有醫生說,某些動過手術的人潛意識裡還存有原來的性別。 

工作是另一個大問題,大部分變性人都知道不容易得到家人的支持,必須自食其力,可是大多數變性人學歷都不算高,除非創業,要當個普通上班族都不容易,手術後會有生活壓力。 

這點也難怪,變性人童年時就很迷惑、錯亂,到達青春期後更是波折橫生,心理的困擾、家庭、學校和同儕的壓力使他們幾乎無心向學,以致不少人念完國中,或勉強念完高中,就離家出走,到一個陌生的地方,過另一種型態的生活,也就是使生活和自己內心認同的性別符合。但男女變性人都有大專到研究所畢業的例子。 

一般說來,男變性慾症患者的麻煩比較大,年紀輕輕、扭扭捏捏的扮成女性,要找什麼工作都難,一般人看到男性扮成女性,都不會有好感;在街上以女性裝扮出現的男性被警察臨檢抓到時,更必須在警局拘留一到三天,因此男性變性前、變性後,在聲色場所謀生是常有的事。 

女變性慾症患者行為、服裝不符合社會標準遇到的壓力較小,但是內心的錯亂依然,所以縱使男變性人的學歷平均高於女變性人,整體說來,通常也有謀生問題。 

有人在大機構工作,有人在小公司上班,有人自食其力,開公司、書店、商店、化妝品專賣店、做直銷,也有人做夜班工作,如夜間加油員或店員,一般說來平均所得不算太高。變成女性的女變性人有些在聲色場所工作,她們的特色是離家在外,和男變性人相比,她們住在家裡的例子少很多。 

從這裡可以看出,變性人都必須面臨家庭和社會異樣的眼光,想要成功的轉變為另一種性別,除了有人支持和協助外,大部分要靠自己摸索,加強心理建設,旁人如醫生並非天天和他們在一起,能提供的協助有限,更何況他們手術後,如果沒有必要,幾乎都不再去找醫生,一切自力救濟,一切自行負責。什麼人才可以變性寫問卷、做、心理測驗、檢查性染色體及性賀爾蒙,符合六項標準、拿到兩張診斷書,才能上手術檯。「我今天打你一棒,讓你回去好好想想,你不要以為變性以後,人生所有的問題就解決了,這是幻想,問題仍然存在,而且會出現很多新的問題。」台北市立療養院的林亮吟醫師和小陶長談後,對小陶說了這些話,小陶無言以對。 

三月初的某一天,小陶第一次到台北市立療養院看精神科成人特別門診,開始踏上尋求變性的第一步。 

第一次總是最難的,尤其是一個成年男子,面對一位素昧平生、穿著白袍的女醫師,志忑不安地敘述自己一直自認是女人、想變成女人的心事,實在是難到了極點,難怪他到現在為止,還沒跟家人提過自己的問題。 

小陶是男性,可是臉上撲了相當厚的粉,香氣撲鼻,眉毛彎彎的,像細心修整過,眼影依稀可見,睫毛濃濃黑黑的,一看就知道刷了睫毛膏,整個臉龐平滑、細白、勻稱,但是頭髮較短,如果他留一頭烏黑的長髮,光看他的上半身,一定會誤認眼前這個人是女性。小陶和林亮吟醫師談話時,有兩位實習醫師在場,因此開始時,小陶有點扭扭捏捏,不知如何是好,講話也不很順暢,不過沒多久,他就能放開顧忌,開始訴說不足為外人道的心事。 

這是精神科鑑定性別認同障礙流程中的第一道手續,台灣五大醫學中心在這方面都大同小異,從台北到高雄,鑑定的標準也大致相同,但是根據做過變性慾症評估的人說,有的醫院可能稍微寬鬆一點。 

小陶這次只算是初步診察,兩星期後第二次再到台北市立療養院,林亮吟除了繼續探索小陶的心理狀況之外,也發給他一份「變性慾症問卷」、自傳及有關資料填寫。 

問卷的內容五花八門,著重心理發展、性行為、性觀念等等。一切順利的話,通常要半年到兩年的時間,才能結束全部流程,取得診斷書。 

但是診斷書不是靠時間換來的,患者不要妄想「以時問換取証書」,如果不適合變性,就是死纏醫生三、五年,也得不到証書。 

以後林亮吟會簽發檢查通知,安排小陶到婦產科或泌尿科檢查身體,並至相關檢查室檢查性染色體及性荷爾蒙,確定生理性別沒有什麼異常。小陶還要做各種心理測驗,另外要安排時問,由主治醫師與社會工作員主持,與患者家屬會談。 

這些流程結束時,如果患者符合下列六項標準,主治醫師會簽發心理鑑定診斷書,患者拿到兩張診斷書,才能進行變性手術。 

一、必頭是原發性變性慾症患者。 

二、在扮演另一性別角色的生活適應上,至少有兩年以上滿意且良好的適應狀況。 

三、父母及家人的適度支持。 

四、年齡在二十歲以上,四十歲以下。 

五、患者的智力功能在中等以上。 

六、排除個案是精神病或其他病態特質所引發的變性。 

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